Dienstag, 12. September 2017

Zentralisierung versäulter Hilfesysteme als Lösungsansatz. Zu den Vorschlägen einer Neuordnung der Notfallversorgung - und den Fragezeichen jenseits der Schaubilder

Das geht uns nun wirklich alle an: die Notfallversorgung in unserem Land. Jedem kann es jederzeit passieren, auf schnelle und richtige Hilfe angewiesen zu sein. Und in den vergangenen Jahren musste man einen gefühlt anschwellenden Strom an kritischen Berichten aus der Welt der Rettungsdienste, der Notfallambulanzen der Krankenhäuser und des ärztlichen Notdienstes der Kassenärzte zur Kenntnis nehmen. Aus den vielen Berichten hier nur ein Beispiel: »Kaum ein gesundheitspolitisches Thema wird derzeit so kontrovers diskutiert wie die Notfallversorgung. Die Krankenhäuser beklagen sich, dass die stationären Notaufnahmen unterfinanziert seien und fordern zusätzliche Mittel in Milliardenhöhe. Die Vertragsärzte weisen im Gegenzug darauf hin, dass vielen der Patienten, die in einer stationären Notaufnahme behandelt werden, ebenso gut ein niedergelassener Arzt hätte helfen können ... Zusätzlicher Handlungsdruck entsteht auch dadurch, dass die Zahl der stationär behandelten Notfallpatienten seit Jahren kontinuierlich steigt. Das spüren sowohl der Rettungsdienst als auch die Notaufnahmen. „Seit dem Jahr 2001 steigt die Anzahl unserer Einsätze. Schon im Juli dieses Jahres haben wir die Zahlen erreicht, mit denen wir für das gesamte Jahr gerechnet haben. Ich weiß nicht, wohin wir noch kommen sollen“, sagte Wilfried Gräfling, Landesbranddirektor bei der Berliner Feuerwehr, Ende November auf einem wissenschaftlichen Symposium des Deutschen Roten Kreuzes (DRK) in Berlin.« Das kann man dem im Jahr 2016 veröffentlichten Artikel Notfallversorgung: Ambulant oder stationär? von Falk Osterloh entnehmen, der dann auch noch einen Vertreter der Krankenhäuser zu Wort kommen lässt.

Und der legt den Finger auf eine Wunde, die uns im weiteren Verlauf des Beitrags noch begegnen wird:
»Dr. med. Thomas Fleischmann, Chefarzt der interdisziplinären Notaufnahme am Westküstenklinikum Heide in Schleswig-Holstein, berichtete über einen dramatischen Anstieg der Inanspruchnahme der Notaufnahme. „Zwischen 2005 und 2015 ist die Patientenzahl von 13,5 Millionen auf 25 Millionen angestiegen“, erklärte er auf dem Symposium des DRK in Berlin.
Die Ausstattungen der Notaufnahmen hätten mit dieser Entwicklung jedoch nicht Schritt gehalten. „Wenn wir knapp 100 Prozent mehr Patienten in zehn Jahren versorgen, haben wir dann auch 100 Prozent mehr Pflegekräfte und Ärzte, 100 Prozent mehr Ausstattung bekommen?“, fragte Fleischmann. „Nein, das haben wir nicht. Keiner von uns. Im Gegenteil: Die Ressourcen wurden heruntergefahren.“
Das hier angesprochene Problem wurde auch in diesem Blog bereits vor Jahren aufgerufen - vgl. dazu beispielsweise diesen Beitrag vom 18. Februar 2015: Überlastet und unterfinanziert - die Notaufnahmen in vielen Krankenhäusern. Zugleich ein Lehrstück über versäulte Hilfesysteme. Und über einen ambivalenten Wertewandel. Offensichtlich haben wir nicht nur, aber eben auch ein echtes Strukturproblem in diesem so wichtigen Versorgungsbereich unseres Gesundheitswesens, was man auch dem Titel des am 8. September 2016 hier veröffentlichten Beitrag Von Verstopfungen, Bagatellfällen und einem Minusgeschäft in der Notaufnahme. Und von der seit Ewigkeiten kritisierten "Schnittstelle" zwischen ambulanter und stationärer Versorgung entnehmen kann.

Aber nun wird uns ein umfassender Lösungsansatz für die vielen hier angestauten Probleme präsentiert: Notfallversorgung: Sachverständige empfehlen massive Umstrukturierung, so ist einer der Berichte dazu überschrieben. Der http://www.svr-gesundheit.dehttp://www.svr-gesundheit.de (SVR Gesundheit) seine Empfehlungen zur Zukunft der Notfallversorgung in Deutschland vorgestellt. Und die haben es in sich.

Das nächste Gutachten des Sachverständigenrats – Arbeitstitel „Bedarfsgerechte Steuerung des Angebots und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen" – soll im Frühjahr 2018 übergeben werden. Als einen exemplarischen Bereich analysiert es u.a. die Notfallversorgung. Da dieses Thema  derzeit auch in der Öffentlichkeit intensiv diskutiert wird, hat sich der Rat entschlossen, erstmals in seiner mehr als dreißigjährigen Geschichte im Rahmen eines Werkstattgesprächs einen Einblick in seine laufende Gutachtenarbeit zu gewähren, hat der Sachverständigenrat bekannt gegeben.
»Ausgehend von deutlichen Hinweisen auf Über-, Unter- und Fehlversorgung sowie basierend auf der Analyse nationaler und internationaler Konzepte hat der Rat Optionen zur Veränderung der Struktur, Organisation und Finanzierung von Notfallversorgung identifiziert. Die Nutzung dieser Optionen soll eine bürgernähere, qualitativ bessere und auch kosteneffektivere Notfallversorgung ermöglichen.« Das hört sich doch vielversprechend an, also werfen wir einen genaueren Blick auf die Vorschläge.
Die finden sich in dieser Foliensammlung: Die Zukunft der Notfallversorgung in Deutschland, aus der auch die Anfang dieses Beitrags eingefügte Abbildung zum Entwurf einer Integrierten Notfallversorgung entnommen wurde. In einer Pressemitteilung erläutert der Sachverständigenrat seine Herangehensweise. Zur Problemdiagnose erfahren wir:
»In Deutschland werden Notfälle derzeit in drei voneinander getrennten Bereichen, dem ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD), dem Rettungsdienst und den Klinikambulanzen behandelt. Besonders auffällig sind stark steigende Inanspruchnahmen in Klinikambulanzen bzw. Notaufnahmen mit langen Wartezeiten für Patienten, ebenfalls stark steigende Transportzahlen im Rettungsdienst sowie generell eine häufig nicht bedarfsgerechte Notfallversorgung auf höheren Versorgungsebenen. Als Folge kommt es zur Überlastung und Unzufriedenheit des Personals sowie vermeidbaren Kosten, auch im ÄBD der niedergelassenen Ärzte.«
Was schlägt der Rat nun vor, um diese Probleme zu lösen? Es ist ein wahrhaft umfassender Ansatz:
»Der Rat empfiehlt die Schaffung voll integrierter, regionaler Leitstellen, die über eine bundeseinheitliche Rufnummer erreichbar sind und je nach Patientenanliegen die individuell beste Versorgungsoption wählen. Das für viele Patienten unverständliche Nebeneinander verschiedener Rufnummern (vor allem 112 und 116117) soll damit zukünftig entfallen. Die integrierten Leitstellen können eine telefonische Beratung durch geschultes Personal sowie auch durch erfahrene Ärzte anbieten. Je nach Bedarf erfolgt eine direkte Terminvergabe in Praxen niedergelassener Ärzte oder in integrierten Notfallzentren (INZ). Auch Hausbesuche des ärztlichen Bereitschaftsdienstes und Rettungseinsätze werden hier koordiniert. Wichtig ist dem Rat die nahtlose Verzahnung der bislang drei getrennten Bereiche und die damit einhergehende Bildung von Zentren. INZ sollen möglichst auch ambulante kinder- und augenärztliche Angebote sowie psychiatrische Kriseninterventionsdienste, idealerweise auch mit Zugang zu spezialisierten stationären Kapazitäten, etwa zur Behandlung von Schlaganfällen, Herzinfarkten oder Polytraumen, umfassen.« 
Welche Ziele man mit Blick auf die Patienten verfolgt, kann man diesem Passus entnehmen:
»Integrierte Leitstellen und INZ können Patienten in einem nach Schweregraden und Dringlichkeit gestuften Versorgungskonzept gemeinsam eine bestmögliche Erreichbarkeit und eine gezielte Steuerung zu bedarfsgerechten Strukturen anbieten. IT-gestützte Versorgungspfade, eine einheitliche sektorenübergreifende Dokumentation für alle Beteiligten sowie persönliche, mehrsprachige Patienteninformationen sollen flankierend genutzt werden. Die Vergabe eines individuellen Termins in einem konkreten INZ soll daher nur bei vorherigem Anruf bei einer integrierten Leitstelle erfolgen. Patienten, die durch Selbstüberweisung ohne vorherige telefonische Abklärung kommen und bei denen im Rahmen der orientierenden Eingangsuntersuchung keine Dringlichkeit festgestellt wird, müssen ggf. längere Wartezeiten in Kauf nehmen.«
Ganz offensichtlich soll der einzelne Patient hier auf die - aus einer bestimmten Perspektive - "richtige" Spur gesetzt werden.

Das skizzierte Zentralisierungsmodell wird nun dem einen oder anderen wie eine eierlegende Wollmilchsau vorkommen. Aber es geht noch weiter - der Sachverständigenrat will zur Absicherung der Zentralisierung angesichts der derzeitigen versäulten Hilfesysteme strukturelle Schneisen in die Systeme schlagen:
»Die neu geschaffenen sektorenübergreifenden INZ sollen an bestehenden Kliniken, aber als eigenständige organisatorisch-wirtschaftliche Einheit angesiedelt werden. Als Träger können Kassenärztliche Vereinigungen und Kliniken gemeinsam agieren. Zur Vermeidung unangemessener Anreize zur stationären Aufnahme sollten diese jedoch von Kassenärztlichen Vereinigungen betrieben werden. Die Länder sollen die INZ-Standorte, ggf. auch durch Ausschreibungen, festlegen und so die Balance zwischen notwendiger Zentralisierung und Flächendeckung gewährleisten. Die Finanzierung soll durch einen extrabudgetären, aus ambulanten und stationären Budgets bereinigten, separaten Finanzierungstopf für sektorenübergreifende Notfallversorgung erfolgen. Die Vergütung soll vereinfacht werden und sieht eine 3-stufige Grundpauschale für alle Vorhaltekosten nach Kapazität und Ausstattung des Notfallzentrums vor. Unabhängig von Fallschwere und Ort der Leistungserbringung soll eine Vergütung je Fall erfolgen ... Der Rettungsdienst soll als eigenständiger Leistungsbereich im SGB V etabliert werden. Zur Beseitigung des Fehlanreizes, Patienten unnötig ins Krankenhaus zu bringen, soll die medizinische Leistung und nicht wie bisher nur die Transportleistung abgerechnet werden.«
Offensichtlich sind es zwei Dimensionen, die hier adressiert werden: Zum einen versucht der Vorschlag, alle relevanten Player ins Boot zu bekommen und an der Umsetzung zu beteiligen und darüber auch einzubinden - die Kliniken, die KVen als Vertreter der niedergelassenen Ärzte, die Bundesländer. Und zum anderen soll über das wirkkräftigste Steuerungsinstrument im Gesundheitswesen, die Art und Weise (und Höhe) der Finanzierung, der Rettungsdienst auf die angepeilte Schiene gesetzt werden.

Und dieser Vorschlag sollte auch noch erwähnt werden: »Zur Entlastung der Notfalleinrichtungen sollen die Ausweitung der Sprechzeiten niedergelassener Hausärzte sowie Samstag- und Abendsprechstunden in der vertragsärztlichen Versorgung besonders gefördert werden.«

Bereits kurz vor der Präsentation der Überlegungen des Sachverständigenrates hatte sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit eigenen Überlegungen positioniert und diese durch eine Auftragsstudie zu untermauern versucht. Darüber berichtet Anno Fricke in seinem Artikel mit der bezeichnenden Überschrift Praxen und Kliniken streiten um Patienten. Denn natürlich geht es hier wieder mal um viel Geld: »Die Verteilung von um die fünf Milliarden Euro im Jahr ist zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Kliniken umstritten.« Eine Stange Geld.

Zentraler Punkt in dem Vorschlag der Kassenärzte: Das Zentralinstitut für die vertragsärztliche Versorgung (Zi) hat auf der Grundlage einer Untersuchung des Göttinger AQUA-Instituts Empfehlungen abgegeben. In den Notaufnahmen der Kliniken sollen qualifizierte Pflegekräfte anhand eines standardisierten Verfahrens eine Ersteinschätzung vornehmen.
Das zitierte Auftragsgutachten findet man hier: Tobias Herrmann et al. (2017): Instrumente und Methoden zur Ersteinschätzung von Notfallpatienten. Bestandsaufnahme und Konzeptentwicklung für die kassenärztliche Notfallversorgung, Göttingen: aQua-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitsweisen GmbH, 2017
Offensichtlich will man - vereinfachend gesagt - durch Delegation an den Ärzten vorgeschaltete Pflegekräften (die natürlich auch kostengünstiger sind) eine Lenkung der Menschen hinbekommen, die  in den vergangenen Jahren - ob nun berechtigt oder nicht - immer mehr mit den Füßen abgestimmt haben und in die Klinikambulanzen strömen, statt sich gefälligst an den Ärztlichen Bereitschaftsdienst der niedergelassenen Ärzte zu halten.

Wie  sind die Reaktionen auf den Entwurf einer Integrierten Notfallversorgung? In der "Ärzte Zeitung" kommentiert Anno Fricke unter der Zuneigung signalisierenden Überschrift Ein Loch in der Mauer: »Eine Neuordnung der Notfallversorgung, wie sie der Sachverständigenrat empfiehlt, wäre ... einer der größten Schritte in Richtung sektorenübergreifende Zusammenarbeit seit vielen Jahren ... könnte die Einrichtung Integrierter Notfallzentren (INZ) zur Aufnahme von Patienten endlich eine Blaupause liefern, wie sich die Mauer zwischen den Sektoren überwinden ließe.«
Und dann legt er ungewollt, aber die Haltung vieler Beteiligter gut auf den Punkt bringend, den Finger auf eine offene Wunde: »Ganz schnell könnten davon die Patienten profitieren, die einfach aus Unkenntnis ins Krankenhaus pilgern anstatt zum niedergelassenen Arzt. Wenn ihnen bereits am Telefon sachkundige Ratschläge erteilt würden, könnte das Entlastung in den Ambulanzen schaffen.« Hier wird die zentrale Steuerungshoffnung durch die weitreichende Zentralisierung offensichtlich. Und auch Fricke kennt sich gut genug und seit langem aus im Haifischbecken Gesundheitswesen, um nicht den monetären Impuls des Ansatzes zu verkennen: »Deutlich scheint hinter den Reformplänen die Absicht auf, die ausufernden Kosten in den Krankenhäusern in den Griff zu bekommen. Jeder Patient, der nicht stationär, sondern nach den günstigeren Sätzen der ambulanten Medizin behandelt werden kann, schafft Spielräume, die dann auch den Vertragsärzten zu Gute kommen sollten.«

Und das sich damit die Krankenkassen anfreunden können, überrascht nicht:
»Unterstützung erhalten die Gutachter aus Reihen der Krankenkassen: „Da Patienten nicht immer in der Lage sind, die Versorgungs- oder Notfallsituation richtig einzuschätzen und den richtigen Ansprechpartner zu finden, sollte der ärztliche Bereitschaftsdienst an die Integrierten Leitstellen angeschlossen werden“, pflichtet beispielsweise die Techniker Krankenkasse bei. „Auch hier können nach standardisierten Vorgaben kompetente Mitarbeiter aufgrund der Schilderung der Patienten oder Angehörigen entscheiden, welcher Sektor für die Versorgung der richtige ist«, so der Artikel Notfallversorgung: Sachverständige empfehlen massive Umstrukturierung.
Abschließend soll hier doch notwendigerweise Wasser in den präsentierten Wein gegossen werden. Dies weniger angesichts der sich sofort positionierenden Interessenvertreter der einzelnen Säulen des Hilfesystems (denen es primär um ihre Futtertröge geht) und noch nicht einmal vor dem grundsätzlichen kritischen Hintergrund, dass die Patienten hier nur als zu steuerndes Kollektiv auftauchen, was möglichst effizient auf die Versorgungsbahnen verteilt werden soll, damit Kosten vermieden werden.

Die kritischen Anfragen beziehen sich auf einen Grundtatbestand, der denjenigen nur zu gut bekannt ist, die seit vielen Jahren Erfahrungen machen mit Strukturveränderungsvorschlägen, die auf Powerpoint-Folien zu überzeugend daherkommen und dann aber in der Realität entweder scheitern oder defizitär so umgesetzt werden, das am Ende alle noch unzufriedener  rauskommen, als sie in den Prozess reingegangen sind.

Nach dem Konzept des Sachverständigenrates hätten sich alle Patienten, die außerhalb von Sprechstundenzeiten einen Arzt benötigten, an die Integrierte Regionalleitstelle zu wenden. Hier stünden neben den Disponenten Ärzte zur Verfügung, die eine telefonische Beratung durchführen würden. Je nach Zustand des Patienten würde der Rettungsdienst alarmiert, der Betroffene an ein Notfallzentrum verwiesen oder ein Termin in einer Arztpraxis vereinbart. So weit die Theorie. Die erste Frage muss natürlich lauten - gibt es diese Ärzte überhaupt? Hart man eine Vorstellung, wie viele man vorhalten muss, wenn die Integrierten Leitstellen rund um die Uhr an allen Tagen betrieben werden? Zweifel sind erlaubt. Und selbst wenn wir uns mal der idealtypischen Vorstellung hingegeben, es würde diese Ärzte geben - was wird passieren im Alltag einer telefonischen Ferndiagnoseerstellung? Glaubt man wirklich, dass die Leute in so einem Kontext zielgenau gesteuert werden können? Das mag in den Modellen der Betriebswirte funktionieren, aber sicher nur sehr eingeschränkt in der wirklichen Versorgungswirklichkeit. Wie wird wohl die Entscheidung der Disponenten bei unklaren Beschreibungen und hektisch Anrufenden ausfallen? Und das ist ja nun wirklich nicht selten der Fall.

Und generell muss man bereits im Entwurfsstadium diese berechtigte Frage aufwerfen: "Theorie und Praxis sind nicht dasselbe: Deshalb muss bei jeder Neukonzeption auch zwingend mit berücksichtigt werden, wie neue Strukturen mit Leben gefüllt werden können", so wird der orsitzende des Marburger Bundes (MB), Rudolf Henke, zitiert. Das angesprochene Leben bezieht sich auf die erforderliche Personalausstattung: »Die von den Sachverständigen vorgeschlagene Rund-um-die-Uhr-Versorgung in Integrierten Notfallzentren (INZ) werfe allerdings die Frage nach den personellen Ressourcen auf«, kann man diesem Artikel entnehmen: Henke warnt vor zu viel Theorie.

Apropos Personal: Wenn man schon einen derart ambitionierten Wurf wie der Sachverständigenrat versucht, dann kann man nur hoffen, dass in der im kommenden Jahr vorzulegenden Langfassung irgendetwas gesagt wird zu den offensichtlichen Mangelsituationen, die wir im Rettungsdienst und bei den Notärzten in immer mehr Regionen beklagen müssen. Und die derzeit - typisch deutsch, also föderalistisch zersplitterte - Umsetzung dessen, was das neue Berufsbild der Notfallsanitäter darf (oder eben in manchen Bundesländern nicht darf), verweist auf ein Grundproblem des sich selbst im Wege stehen bei einer vernünftigen Neuordnung der Versorgungsstrukturen, die man schon längst wie in anderen Ländern üblich hätte machen können und müssen.

Aber noch liegt ja nur ein Entwurf mit einem schönen Modell vor und man kann hoffen, dass bis zum Frühjahr des nächsten Jahres noch echte Butter an die Fische gegeben wird.

Keine Kommentare: