Freitag, 14. April 2017

Wenn sich finanzstarke Kapitalgesellschaften durch die medizinische Versorgungslandschaft fressen

Das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003 war vordergründig eines dieser typischen Spargesetze, von denen es viele gibt in der Geschichte der deutschen Gesundheitspolitik, auch wenn die Gesetzestitel anderes anzudeuten versuchen. Aber das GKV-Moderinisierungsgesetz hat tatsächlich eine strukturelle Veränderung in das System der vertragsärztlichen Versorgung eingeführt. Bis dahin galt der einfache Grundsatz, dass die vertragsärztliche Versorgung nur von freiberuflich tätigen Ärzten in eigener Praxis bzw. in Praxisgemeinschaften oder Gemeinschaftspraxen mit anderen freiberuflich und mit einer Kassenzulassung versehenen Ärzten durchgeführt werden durfte. Dominant war das Bild der ärztlichen Einzelpraxis mit dem unternehmerisch tätigen und entsprechend verantwortlichen Kassenarzt.
Seit 2004 können nach dem GKV-Modernisierungsgesetz  auch medizinische Versorgungszentren (MVZ) an der vertragsärztlichen (kassenärztlichen) Versorgung teilnehmen. Ähnlich wie in den Polikliniken der DDR (die im Zuge der Wiedervereinigung Deutschlands auf Druck der westdeutschen Ärztefunktionäre nahezu vollständig abgeschafft wurden) können dort beliebig viele zugelassene Ärzte im Angestelltenverhältnis arbeiten, was in den herkömmlichen Arztpraxen nur sehr eingeschränkt erlaubt war. Medizinische Versorgungszentren müssen fachübergreifend sein, das heißt Fachärzte unterschiedlicher Richtungen oder psychologische Psychotherapeuten beschäftigen und unter ärztlicher Leitung stehen. Es wurde also eine neue Form der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen - und diese Erweiterung sollte begrenzt sein auf die von der Krankenhausversorgung getrennte Welt der niedergelassenen Ärzte, die für die ambulante ärztliche Versorgung zuständig sind. Im tatsächlichen Ergebnis aber führte das dazu,  dass Krankenhäusern verstärkt die Möglichkeit geboten wurde, ambulante Behandlungen durchzuführen.

Bis zum 31. Dezember 2011 konnte ein MVZ auch noch von jedem nach dem SGB V zugelassenen Leistungserbringer (neben Ärzten und Psychotherapeuten auch Apotheker, Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sowie Heil- und Hilfsmittelerbringer) gegründet werden, der aufgrund von Ermächtigung, Zulassung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung gesetzlich versicherter Patienten teilnahm.

Das hat in der Realität dazu geführt, dass insbesondere Krankenhäuser, denen der Zugang zur ambulanten Versorgung aufgrund des versäumten Systems mit seiner Trennung zwischen ambulant und stationär bis auf eng definierte Ausnahmebereiche versperrt war, in den MVZ eine Möglichkeit erkannten, einen bzw. besser: ihren Fuß in die ambulante Versorgung zu bekommen. Was aus ordnungspolitischen Gründen durchaus kritisch gesehen werden kann, denn die niedergelassenen Ärzte sind ja die Hauptzuweiser der Patienten in die Kliniken, das heißt, sie haben eine wichtige, wenn nicht die zentrale Nachschubfunktion für die Krankenhäuser.

Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) gab es dann zum 1.1.2012 eine Verengung des möglichen Gründerkreises von MVZ: Im § 95 Absatz 1a SGB V wurde festgeschrieben:
»Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden; die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich.«
Medizinische Versorgungszentren, die bereits vor dem 1. Januar 2012 zugelassen waren, wurde "unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform" Bestandsschutz gewährt. Offensichtlich bestand ein Bedarf an einer einengende Präzisierung bei Trägerschaft und Rechtsform der MVZ.

Der Blick auf die Statistik (siehe Abbildung am Anfang des Beitrags) verdeutlicht, dass man sehr wohl von einer Erfolgsgeschichte der MVZ an sich und vor allem des Typus des dort angestellten Arztes sprechen kann - und die "Feminisierung" des Arztberufs, also der stetig steigende Anteil der Frauen unter den berufstätigen Ärzten kann hier aufgerufen werden für die Argumentation, dass diese Beschäftigungsform aufgrund der damit einhergehenden besseren Vereinbarkeit von Beruf und Familie weiter an Attraktivität gewinnen wird, neben der unbestreitbaren Aversion eines Teils der jüngeren Mediziner gegen eine freiberuflich-selbständige Tätigkeit in eigener Praxis mit allen damit verbundenen Belastungen und vor allem auch Risiken.

Von Anfang an war der Organisationstypus MVZ heftiger Kritik ausgesetzt, vor allem aus den Reihen der niedergelassenen freiberuflich tätigen Ärzteschaft (was natürlich auch durch die unmittelbare Konkurrenz um den budgetierten Vergütungstopf bedingt war und ist), dabei wurde regelmäßig kritisiert,  kritisiert, dass das ‚Eindringen‘ von Managementgesellschaften, privaten Klinik-Trägern und Krankenhäusern in den ambulanten Versorgungsmarkt die freie Arztwahl der Patienten einschränke, die Freiberuflichkeit der ärztlichen Tätigkeit gefährde und niedergelassene Facharztpraxen verdränge.

Dieses Argument ist immer wieder vorgetragen worden - und auch in der aktuellen Debatte spielt es eine wichtige Rolle. Kammer fürchtet Verdrängung durch Konzerne, so ist ein Artikel von Ilse Schlingensiepen in der Ärzte Zeitung überschrieben: »Konzerne gewinnen in der ambulanten Versorgung an Einfluss, warnt Nordrheins Kammerchef Henke. In manchen Regionen verdrängen sie niedergelassene Vertragsärzte aus Bereichen wie Radiologie und Nephrologie.«
Bisher weitgehend unbeachtet haben sich nicht nur im Labor, sondern auch in der Dialyse, der Radiologie und der Augenheilkunde konzernartige Strukturen herausgebildet.
"Diese sind mit ihrer Finanzkraft in einigen Regionen bei der Übernahme von Vertragsarztsitzen dermaßen dominant, dass einzelne Interessenten kaum mehr die Chance haben, sich vertragsärztlich niederzulassen", so wird Rudolf Henke, der Präsident der Ärztekammer Nordrhein, in dem Artikel zitiert.
Beispiel Nephrologie: In Düsseldorf beispielsweise habe die deutsche Tochter des US-amerikanischen DaVita-Konzerns, ein großer Dialyseanbieter,  angeblich fast alle Sitze aufgekauft. Auch andere Hausärzte in Nordrhein beklagen die Dominanz des Unternehmens im Bereich der Nephrologie - was natürlich Konsequenzen hat für die (Nicht mehr-)Wahlfreiheit der Patienten.
Ähnliche Konzentrationsprozesse gebe es im Bereich der Radiologie. Konzerne kauften Praxissitze auf und verlagerten sie an andere Standorte.

»Finanzstarke Kapitalgesellschaften kaufen Praxissitze wie geschnitten Brot auf. Niederlassungswillige Ärzte gehen häufig leer aus«, so der Artikel Wachstumsbremse für MVZ!
»In Nordrhein sind die Kapitalgesellschaften vor allem in der Radiologie, der Dialyse und dem Labor aktiv. Nach Beobachtung der KV stecken häufig Private-Equity-Gesellschaften aus Luxemburg oder den USA hinter dem gezielten Aufkauf von Praxissitzen.«
Gefordert werden gesetzliche Korrekturen im SGB V, zu Umfang oder Status der Zentren, so dass ihnen kein unbegrenztes Wachstum mehr möglich wird. Das hört sich leichter an, als es ist, denn offensichtlich ist man hier konfrontiert mit dem auszubalancierenden, aber nicht auflösbaren Dilemma, die Idee des MVZ intakt zu lassen und für die Vertragsärzte attraktiver zu machen (auch weil es gerade bei den jüngeren Ärzten und Ärztinnen einen entsprechenden Bedarf gibt), aber gleichzeitig eine übermächtige Konkurrenz zu verhindern, die dominiert wird von den Interessen der gesichtslosen, aber überaus finanzstarken Kapitalgesellschaften.

Stefan Sell (2017): Wenn sich finanzstarke Kapitalgesellschaften durch die medizinische Versorgungslandschaft fressen. Aktuelle Sozialpolitik, 14.04.2017

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